Insektshypersensitivitet hos häst

Sommareksem, Sweet itch

Autor: Babette Taugbøl, oversatt til svensk av Marianne Melgren

Etiologi
Detta är den vanligaste allergiska hudssjukdomen hos häst. Den orsakas av en allergisk reaktion mot saliven från diverse bitande insekter (Culicoides, Simulium, Stomoxys mfl).  Både  typ I och typ IV hypersensitivitetsreaktioner är involverade. Mest uppmärksammad är reaktionen mot Culicoides (svidknott) och man har nu identifierat allergen i saliven från Culicoides sonorensis (Langner et al). Det finns över 1000 Culicoides arter globalt och 30-40 arter regionalt.
Det föreligger en genetisk predisposition hos Islandshäst. Symtomen ses i synnerhet  hos importerade häster (sjukdomsprevalens 26% när födda på Island, jämfört med 6.6% hos Islandshäst födda i Sverige).  I en svensk studie med 441 Islandshäster var ca 15% av hästarna drabbade. Hästar av ponnyraser samt Frieserhästar förefaller också att vara överrepresenterade, men sjukdomen kan drabba hästar av alla raser och i alla åldrar.
Det råder inget tvivel om att IgE antikroppar är inblandade vid insektshypersensitivitet hos häst. IgE antikroppar mot Culicoides kan finnas hos alla hästar som har varit  utsatta för stick av svidknott. En studie har visat att specifika IgE antikroppar mot Culicoides inte har  kunnat påvisas hos hästar utanför säsongen när de kliniska symtomen var borta. IgE mot Culicoides har heller inte kunnat påvisas hos hästar på Island där ju Culicoides inte finns (Wilson et al).

Kliniska symtom
Problemen startar som regel i 2-4 års åldern (ofta under loppet av den tredje betessäsongen om de är födda på Island och under den fjärde om de är födda i Sverige). I Skandinavien startar insektssäsongen på våren (april) och varar till hösten (oktober).
Vanligen ser man papler och mjällande eksem i man- och svansregionen och längs rygglinjen. Öronen, området mellan juverdelarna, bröst och mittre buklinje kan också vara angripet. Stark klåda gör att hästen kliar av sig tagel i man och svans och river sönder huden som till följd av det  kan bli sekundärt infekterad. Urtikaria och eosinfila granulom finns också beskrivet. Symtomen förvärras för varje år, så mycket att en del hästar aldrig får tillbaka hår/tagel om vintern.
Enstaka individer kan bli så påverkade (hudinfektioner, viktsförlust, betendeförändringar) att de inte kan användas under sommaren (upp till 50 % reduktion av bruksvärdet förekommer).

Diagnos
Diagnosen ställs med hjälp av en god anamnes, klinisk undersökning och respons på  insekts kontroll.  Aktuella differentialdiagnoser (atopi, foderrallergi, kontaktallergi, läkemedlesbiverkning, skabb, löss, oxyuriasis, strongyloidosis) måste uteslutas. En allergitest kan användas för att bekräfta den kliniska diagnosen och identifiera vilken insektsgrupp hästen är mest känslig för. Allergitesten kan också användas för att bevisa för ägaren vikten av en effektiv insektsbekämpning. Testresultatet kan även användas för att framställa en allergenspecifik immunterapi.

Vilken test och när?
Intradermal test: 80% av kliniska insektsallergiska häster visar multipla reaktioner, men standardiserade  ekstrakt finns inte tillgängliga.
Histamin release test som inducerar basofil degranulation är en bra test men kräver ett väldigt färskt blodprov.
In vitro test ALLERCEPT™ F-c R1a-mastcelle receptor, insekt panel: 70% av häster med insektshypersensitivitet är positiva, men också 30% av kliniskt friska häster testar positivt på IgE under insektssäsongen. Blodproven kan tas 4-5 veckor efter att symtomen börjar. Utanför säsongen kommer insekts IgE sjunka drastiskt och det är därför ingen ide att testa dessa om vintern.

Terapi mot insekts hypersensitivitet
Denna består av att undvika  kontakt med insekterna, insekts-kontroll, klåddämpande behandling och eventuellt allergenspecifik immunterapi.

Undvika  kontakt med insekterna och insektskontroll:
Identifiera insekterna hästen inte tål (kliniska symtom + allergitest) och se till att hästen inte blir biten av dessa.
Bromsar (Tabanus) och stickflugan (Stomoxys) är dagaktiva och hästen bör uppstallas på dagtid.  Knott (simulium), mygg (culex) og svidknott (culicoides) är mest aktiva från sen eftermiddag till tidig morgon och uppstallning bör således ske dessa tider.  Hästen bör inte vistas i närheten av stillastående vatten. Flytta hästen till ett betesområde med mindre knott och mer vind (fjällbete eller sjöbete).  Ordentliga insektstäcken eller helst ett  Boett? täcke kan hjälpa många patienter. Stallet måste  göras  ”insekts-tätt” – myggnäten måste  vara väldigt finmaskiga och näten samt övriga stallet bör sprayas regelbundet med insektspray. Starka fläktar hjälper till att hålla undan Culicoides. I USA användes en apparat som kallas ”Mosquito Magnet” som drar till sig de blodsugande insekterna med hjälp av CO2 (www.global.mosquitomagnet.com). Insektsrepellerande medel som innehåller minst 2% permethrin kan användas, men har inte alltid tillräcklilg effekt ensam om den inte appliceras dagligen (till exempel Switch pour on/spray). Citronella har ingen effekt.

Klåddämpande behandling:
Lokalbehandling med produkter som innehåller havremjöl har lätt klåddämpande och kylande effekt (till exempel  VetriDerm Intensive Conditioner eller VetriDerm Intensive Softener).  Ljus sulfonerad skifferolja i gelform, applicerad två gånger dagligen, har visat sig kunna dämpa symtomen och påskynda läkningsprocessen (Schwenzer et al). 
Vid sekundära hudinfektioner ökar klådan. Infektionen skall behandlas i första hand lokalt med schampo (till exempel bensylperoxid, klorhexidin, ättikssyra/borsyra), eventuellt också systemiskt med antibiotika.
Antihistaminer fungerar bäst som forebyggande behandling. Pröva hydroxyzin (Atarax) 1-2mg/kg 2-3 ganger daglig.  Biverkningar som trötthet och förändrat beteende kan ses.  OBS: teratogent! Antihistaminer kan ge bättre effekt tillsammans med fettsyror och kan också kombineras med prednisolon. Cetirizin fungerer inte vid insektshypersensitivitet (Olsén et al.)
Prednisolon har en mycket god klåddämpande effekt och kan vara nödvändig i kortare perioder.  Forsök med en startdos på 0,8-2mg/kg på morgonen tills klådan är under kontroll, därefter reduktion till 0,25-1mg/kg på morgonen. Sedan ytterligare reduktion till lägsta möjliga dos varannan dag. Ju bättre insektskontroll man har, desto lägre dos prednisolon behövs. Var uppmärksam på risken att utveckla fång vid användning av kortison, speciellt hos ponnyhästar.  Man kan försöka att kombinera
kortison  med pentoxifyllin (licenspreparat Trental) (10mg/kg två ggr/dag).
Omega-3 fettsyror (t. ex. Dr.Baddakys Fiskolja) har synnergistisk effekt med antihistaminer/steroider i den sjukdomsbekämpande processen.  Studier gjorda på människa och hund visar god effekt.  Det behövs dock goda studier på häst. Man kan forsöka att ge 30-50 ml fiskolja till häst dagligen.
Allergenspecifik immunterapi med insekts extrakt finns tillgängliga och kan fungera på yngre hästar. Det är viktigt att starta en sådan immunterapi innom ett till två år efter att symtomen visats sig. God uppföljning och samtidig insektskontroll kan ge bättre effekt.  Det finns väldigt få publicerade studier som avhandlar immunterapi gett till hästar med insekts hypersensitivitet. I en studie visade det ingen effekt (Barbet et al), medan i en annan studie så  blev 9 av 10 hästar mycket bättre (Anderson et al).
DNA vaccination som medför en TH2 respons kan vara framtidens sätt att behandla allergiska sjukdomar hos häst. Det återstår dock en hel del forskning innom området.

Noen utvalgte referanser:
Andersen, G.S. Belton, P. et al. Immunotherapy trial for horses in British Columbia with Culicoides (Diptera: Ceratopogonidae) hypersensitivity. J Med Entomog. 1996 May;33(3):458-66.
Barbet , J.L., Bevier D., Greiner, E.C. Specific immunotherapy in the treatment of Culicoides hypersensitivity in horses: a double-blind study. Equine Vet J. 1990 Jul,22(4):232-5.
Langner, K.F.A., Jarvis, D.L., et al. Identification, expression and characterization of a major salivary allergen (Cul s1) of the biting midge Culicoides sonorensis relevant for summer eczema in horses. Int J Parasitol. 2009 January;39(2): 243-250.
Olsén L, Bondesson U, Broström H, Olsson U, Mazogi B, Sundqvist M, Tjälve H, Ingvast-Larsson C. Pharmacokinetics and effects of cetirizine in horses with insect bite hypersensitivity. Vet J. 2010 Jan 22.
Schwenzer, K, Gayko, G., Kainz, S. Anwendung von Ichthyol (Helles Sulfoniertes Schieferöl) zur Behandlung des Sommereksems beim Pferd. Praktischer Tierarzt 2009, 90: 5, 430-439.
Wilson, A.D., Harwood, L.J. et al. Detection of IgG and IgE serum antibodies to Culicoides salivary gland antigens in horses with insect dermal hypersensitivity (sweet itch). Equine Vet J. 2001 Nov;33(7):707-13.